Samordningsprocess för patienter med komplexa och omfattande behov

Samordningsprocessen inom ”Närsjukvårdsmodell i samverkan” beskriver vilka aktiviteter hälso- och sjukvården ska vidta för att samordna vård och omsorg främst för multisjuka äldre personer med komplexa och omfattande behov.

Behovet styr, varför inte bara äldre, utan även vuxna personer oavsett ålder, kan vara aktuella för samordning.

Samordningsprocessen ska stärka ett proaktivt arbetssätt och tidigt identifiera sköra personer och personer som är i riskzonen för att utveckla skörhet. Processen ska också ge förutsättningar för att samordnade individanpassade insatser planeras utifrån behov, samt att patienterna får en strukturerad uppföljning för en god och säker vård. Vid behov görs samordnande insatser i realtid, på så sätt kan patienten slippa undvikbara akuta insatser och icke medicinskt motiverade inläggningar.

Med personen i fokus jobbar alla åt samma håll och gör rätt från början

Filippa Lundgren och Madelene Tornerhjelm är båda samordningssjuksköterskor på sina arbetsplatser, Filippa inom Karlskrona kommun och Madelene inom Region Blekinge. Nu tar de även över stafettpinnen som processledare när samordningsprocessen ska sjösättas i länet. Läs mer